- ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจัน (*) เป็นข้อมูลที่จำเป็นต้องกรอกให้ครบถ้วน จึงจะสามารถลงทะเบียนได้

- หากท่านลงทะเบียนสำเร็จ ท่านจะได้รับแจ้งหมายเลขผู้ร่วมโครงการจากระบบ และจัดส่งให้ทาง SMS และอีเมล (หากท่านกรอก)

โรงพยาบาลที่ท่านฝากครรภ์* โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลระยอง โรงพยาบาลสมุทรปราการ

วันเกิด

วันที่* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

เดือน* มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม

ปี* 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544

ที่อยู่

วันแรกของประจำเดือนรอบสุดท้าย*

ตั้งครรภ์ครั้งนี้เป็นครั้งที่*

เคยคลอดบุตรครบกำหนด (มากกว่าหรือเท่ากับ 37 สัปดาห์)

เคยคลอดบุตรก่อนกำหนด (น้อยกว่า 37 สัปดาห์)

เคยแท้ง

จำนวนบุตรที่มีชีวิตอยู่ในปัจจุบัน

อายุบุตรที่มีชีวิตอยู่ในปัจจุบันคนล่าสุด

รหัสตรวจสอบ

ข้าพเจ้าได้อ่านและทำความเข้าใจเอกสารแนะนำโครงการแล้ว และยินดีเข้าร่วมโครงการ*